1. Data Pribadi
| Nama Panggilan | : |
| NIK | : 3526100205090004 |
| Nama Lengkap Ayah | : Samsuri |
| Nama Lengkap Ibu | : Rumsiyah |
| NIK Ibu | : |
| Tempat, Tanggal Lahir | : , - |
| Jenis Kelamin | : Laki-laki |
| Agama | : Islam |
| Anak Ke | : 1 |
| Jml Sdr (K/T/A) | : 0/0/0 |
2. Tempat Tinggal
| Alamat | : Mano'an |
| No HP | : |
| Tempat Tinggal | : |
| Jarak Sekolah | : |
5-7. Orang Tua / Wali
| Ayah | Samsuri () |
| Alamat Ayah | : |
| No HP Ayah | : |
| Ibu | Rumsiyah () |
| Alamat Ibu | : |
| No HP Ibu | : |
| Wali | |
| Alamat Wali | : |
| No HP Wali | : |