1. Data Pribadi
| Nama Panggilan | : |
| NIK | : 3526106910100002 |
| Nama Lengkap Ayah | : Mastuki |
| Nama Lengkap Ibu | : Mistina |
| NIK Ibu | : |
| Tempat, Tanggal Lahir | : , - |
| Jenis Kelamin | : Perempuan |
| Agama | : Islam |
| Anak Ke | : 5 |
| Jml Sdr (K/T/A) | : 0/0/0 |
2. Tempat Tinggal
| Alamat | : Tlokoh |
| No HP | : |
| Tempat Tinggal | : |
| Jarak Sekolah | : |
5-7. Orang Tua / Wali
| Ayah | Mastuki (Petani) |
| Alamat Ayah | : |
| No HP Ayah | : |
| Ibu | Mistina (Petani) |
| Alamat Ibu | : |
| No HP Ibu | : |
| Wali | |
| Alamat Wali | : |
| No HP Wali | : |