1. Data Pribadi
| Nama Panggilan | : Jumi/miaa |
| NIK | : 3526105109070002 |
| Nama Lengkap Ayah | : Suhadi |
| Nama Lengkap Ibu | : Marsiyah |
| NIK Ibu | : 3526104908660003 |
| Tempat, Tanggal Lahir | : Bangkalan , 09 Agustus 1966 |
| Jenis Kelamin | : Perempuan |
| Agama | : Islam |
| Anak Ke | : 5 |
| Jml Sdr (K/T/A) | : 0/0/0 |
2. Tempat Tinggal
| Alamat | : Jl. Raya Tlokoh |
| No HP | : 087837465836 |
| Tempat Tinggal | : Bersama orang tua |
| Jarak Sekolah | : 900km |
5-7. Orang Tua / Wali
| Ayah | Suhadi (Petani) |
| Alamat Ayah | : Jl.raya tlokoh |
| No HP Ayah | : 0 |
| Ibu | Marsiyah (Petani) |
| Alamat Ibu | : Jl. Raya Tlokoh |
| No HP Ibu | : 0 |
| Wali | Suhadi |
| Alamat Wali | : jl.raya Tlokoh |
| No HP Wali | : 0 |