1. Data Pribadi
| Nama Panggilan | : ta'in |
| NIK | : 3526101411060001 |
| Nama Lengkap Ayah | : Busalam |
| Nama Lengkap Ibu | : Satuma |
| NIK Ibu | : 3526104107440098 |
| Tempat, Tanggal Lahir | : bangkalan, 01 Juli 1944 |
| Jenis Kelamin | : Laki-laki |
| Agama | : Islam |
| Anak Ke | : 3 |
| Jml Sdr (K/T/A) | : 3/0/0 |
2. Tempat Tinggal
| Alamat | : Dsn. Toroy |
| No HP | : 082336655243 |
| Tempat Tinggal | : Bersama orang tua |
| Jarak Sekolah | : 6 KM |
5-7. Orang Tua / Wali
| Ayah | Busalam (Petani) |
| Alamat Ayah | : kokop |
| No HP Ayah | : |
| Ibu | Satuma (Petani) |
| Alamat Ibu | : betoroy |
| No HP Ibu | : |
| Wali | |
| Alamat Wali | : |
| No HP Wali | : |