1. Data Pribadi
| Nama Panggilan | : Aan |
| NIK | : 3526100912070001 |
| Nama Lengkap Ayah | : Ra'il |
| Nama Lengkap Ibu | : Hamila |
| NIK Ibu | : 3526104107800521 |
| Tempat, Tanggal Lahir | : Bangkalan, 01 Juli 1971 |
| Jenis Kelamin | : Laki-laki |
| Agama | : Islam |
| Anak Ke | : 5 |
| Jml Sdr (K/T/A) | : 7/0/0 |
2. Tempat Tinggal
| Alamat | : Seninan,Dsn.bungpraoh Ds. Tlokoh Kec. Kokop |
| No HP | : 085604461586 |
| Tempat Tinggal | : Bersama orang tua |
| Jarak Sekolah | : 2 km |
5-7. Orang Tua / Wali
| Ayah | Ra'il (Petani) |
| Alamat Ayah | : Seninan Ds. Tlokoh |
| No HP Ayah | : 082331925677 |
| Ibu | Hamila (Petani) |
| Alamat Ibu | : Seninan Ds. Tlokoh |
| No HP Ibu | : 0 |
| Wali | Ra'il |
| Alamat Wali | : Seninan Ds. Tlokoh |
| No HP Wali | : 082331925677 |